疫情大流行，人们不断对城市反思。《The Economist》最近刊登了一篇有意思的文章，从人们洗手习惯养成的视角讲述了公共卫生和经济增长的故事。
工业革命后的几十年中，城市充斥着灰尘。狄更斯记录了早期现代生活艰辛。在《雾都孤儿》中，他描写了伦敦南部伯蒙德赛的一个贫民窟，那里“房间太小、太脏、太封闭，即使与房间里的肮脏和污垢相比，空气也显得太污浊了”。狄更斯继续描写道，那里包罗了“贫穷每种令人作呕的样子，还有肮脏、腐朽、垃圾的每种恶心迹象”。如今，伦敦已非常强大。疫情大爆发之前，伦敦闪闪发光的摩天大楼里都是高收入的知识工作者。伦敦的经济体量大约占英国总产出的四分之一。伦敦和伦敦通勤带的居民比英国其他地方都要长寿，这与它的财富不无关系。在博蒙德赛，平民窟早已不在，取而代之的是咖啡店和美术馆。来源：Mead, Jill. Bermondsey, south-east London: you will never be bored here. 2019. The Guardian. theguardian.com/money/2019/aug/02/lets-move-to-bermondsey-south-east-london-tom-dyckhoff.
伦敦和全球大部分城市一样，人口、活动、创新都越来越集中。两千年前，世界大部分地区的真实收入不高，按今天的货币计算，约在一千到一千五百美元之间。现在发达经济体的收入是这个数字的二十倍甚至更多。高收入是几十年来复合经济增长的结果。在此过程中，城市化发挥了根本作用。通过城市把人聚集起来，一直是人类创造大规模市场、交流思想（从古代雅典的吕刻昂学园到今天硅谷的初创企业孵化器）的最佳方式。但当人们聚在一起交换物品、交流想法，也就不可避免地传播病菌。的确，有段时间，工业化的进程似乎受到了狄更斯所描绘污浊的威胁。要充分发挥人类的经济实力，需要从根本上改变人们生活和交流方式。要致富，人们必须学会如何清洁自己和城市。经济的增长，很大程度上就是卫生的发展。罗马帝国的城市化程度很高，却经常经受大流行病的摧残，甚至有时到了威胁政权的地步。比如，公元六世纪，黑死病第一次大爆发，导致三千万人死亡。八个世纪后，鼠疫席卷欧亚大陆，疫情跟着商人来到一个又一个城市，欧洲30%到60%的人口丧生。14世纪，人们还根本不了解微观世界。生了病，一般会认为是运气不好或者遭到神的报复。来源：Cesana, D., et al. “The origin and early spread of the Black Death in Italy: first evidence of plague victims from 14th-century Liguria (northern Italy).” Anthropological Science.17 Mar. 2017, Anthropological Science, doi.org/10.1537/ase.161011.
尽管如此，黑死病在人类的聚居地一个接一个的爆发，足以让人们意识到传染的威胁。社区开始采取初步措施以保持公共卫生，将社区与外地人分开，或者限制他们入境。第二次鼠疫暴发是在1348年，断断续续地肆虐了五个世纪。正是这次鼠疫给世界带来了“quarantine”（隔离）这个单词。“quarantine”尼斯语“quarantena”，意思是“四十天”——这是乘客上岸前，进港船只被要求隔离的天数。除了隔离，中世纪晚期的日常生活仍是一团糟。人们共用盘子，不洗手就吃饭。他们身边就是生活垃圾和人类排泄物。家里用的是土制地板，经常往地上撒尿。随地吐痰很常见，还会把鼻涕擤到手上。来源：A dinner at a cheap lodging-house. 1859. British Library. www.bl.uk/victorian-britain/articles/the-working-classes-and-the-poor#.
习惯慢慢改变了，尽管很少是出于健康或疾病的考虑。相反，行事不冒犯他人，成为精致的标志，也将某一阶级与脏兮兮的下层（the unwashed masses）区分开。德国社会学家诺伯特•埃利亚斯（Norbert Elias）将几个世纪养成的卫生习惯描述为一堵“无形的感情之墙”：“只要碰到别人用嘴或手接触过的东西”，这堵“墙”就能被感受到。
以叉子的使用为例，它在中世纪晚期逐渐传遍了欧洲。比起用手把食物送到嘴里，用叉子进食更卫生。但把叉子作为社会地位的象征，更多源于它对使用的要求。在没有病菌理论的情况下，时尚仅能让社会发展到这种地步。16世纪的礼仪专家、意大利诗人乔瓦尼•德拉•卡萨（Giovanni Della Casa）曾劝阻读者在如厕后洗手，以免让“洗手引起不愉快的联想”。
到了18世纪，出现了一批更系统的公共卫生方案。大城市设立了公共机构，在天花等疾病爆发的时候，它们负责确定隔离的时间和方式。许多城市建立了医院来照顾病人。不过，事实证明，工业化的开始和随之而来的城市发展，才是18世纪卫生发展中最重要的。18世纪，伦敦人口大约翻了一番，达到一百万左右。19世纪，伦敦人口几乎翻了七倍。1790年到1900年，纽约市人口从三万增长到了350万。仅在人类一生的时间里，欧洲和北美的制造业中心，从不起眼的村庄，变成了蓬勃发展的大都市。来源：Historic population trends. 2013. Fire Brigade. firebrigadesavety.blogspot.com/2013/05/historic-population-trends.html?m=1.
工业化对公共卫生产生具有毁灭性的影响。工厂排放出滚滚浓烟；下水道将废水排入河流和湖泊，而这些河流和湖泊是要提供饮用水的。霍乱、伤寒等水源性传染病令数千人死亡。因此，城市的死亡率远高于农村，也高于城市的出生率。19世纪初，出生在伦敦工人阶级家庭的孩子中，有一半在五岁前就夭折了。只有农村稳定的人口流出，才能使城市免于萎缩。在工业化的第一个世纪，城市生活的艰辛，助长了工人阶级对资本主义的不满。弗里德里希·恩格斯（Friedrich Engels）在1845年出版了《英国工人阶级状况》，着重描写了穷苦劳动者聚集地区的卫生情况，比如伦敦的圣吉尔斯区。他写道：“成堆的垃圾和灰烬满地都是，倒在门前的污浊液体汇成了臭气熏天的池。来源：Annan, Thomas. The old closes and streets of Glasglow. 1868. British Library. www.bl.uk/collection-items/the-old-closes-and-streets-of-glasgow?shelfitemviewer=1&fromother=1&imgSelectedId=c461f95e-a63e-4a64-a00e-c5074af0cead.
但污秽对资本主义可持续性增长构成的威胁要远必社会主义思想家大得多。城市的高死亡率，为早期工业社会的城市化设置了天花板：社会仅能达到约30%的城市化率，大致相当于18世纪荷兰的城市人口比例。工业城市的致命性成为了现代经济发展的瓶颈。如此恶劣的环境逐渐迫使人们要求改变。对慢性传染病的初步研究明确显示，城市本身对健康有害，尽管当时最优秀的学者也不能确定原因。这可不是小问题。城市内的变化之快、导致不健康的来源之多，使虚假关联的问题几乎难以解决。一些18世纪的学者推测，疾病可能通过未知的微观粒子，在人与人之间传播。由于缺乏检测这些粒子的设备和方法，看重经验的学者摒弃了这种看法，转而认为，瘴气（污浊的空气）是传染病源头。这一理论进一步得到了商人的支持，他们不喜欢隔离，因为会中断贸易，也不喜欢热衷于清洁城市的改革者。19世纪，许多热衷于公共事业的个人开始提出清洁城市的计划。英国律师埃德温•查德威克（Edwin Chadwick）为英国济贫法的改革做出了贡献，监督起草了一份关于英国卫生状况的报告。该报告发表于1842年，措辞尖锐，其中提到：伦敦商人的平均死亡年龄只有22岁，劳工的则只有16岁。查德威克认为瘴气是传染病的罪魁祸首，并呼吁对排水、污水系统投入大量公共经费。在整个工业化世界中，还有很多人也在为清洁“致命城市”寻求政策支持，狄更斯便是其中之一。这并不容易。尽管有了诸如查德威克的报告，科学的理解仍然少之又少。1849年，《经济学人》声明：“对传染病的信仰，就像对占星术和巫术的信仰一样，似乎注定要消亡。正如我们已经摆脱了所有行事前要占星和注意厄运的规则，摆脱了所有针对喂养恶灵、处罚女巫的法规，毫无疑问，我们应该及时摆脱在传染病的旧信仰中建立的隔离规定。”
社会改良者们通过披露隐私来说教，但固执的市民已经对此感到厌烦。到1854年，传染病的爆发，不分高低贵贱，令伦敦数千人丧生。但《泰晤士报》的一篇社论愤慨地声称：“我们宁愿冒着得霍乱等病的险，也不要被逼得到的健康。”然而，人们必须培养起投资公共利益这种集体责任。正如荷兰社会学家约翰•古兹布卢姆（Johan Goudsblom）所说：“富人越来越意识到，他们不能忽视穷人的疾苦；黄金海岸和贫民窟的距离太近了。”各级政府开始承担起清洁大城市的责任。清除生活垃圾、打扫街道、供应新鲜自来水、家家连通下水道等逐渐成为规范。这场卫生革命的影响是惊人的。尽管18世纪末和19世纪初的数据是零散的、有缺陷的，但大图景是清晰的。19世纪初，在发展工业化的城市，虽然当时接种疫苗人数增加，天花的致死率急速下降，但随着城市化的快速展开，死亡率——尤其是在年轻人中——稳定在高位，甚至有所上升。然而，从1840年左右开始，死亡率开始下降。从1838年到19世纪末，英国大城市人口出生时的预期寿命增加了大约六岁，巴黎增加了大约十岁，斯德哥尔摩大约增加了大约二十岁。在美国纽约市，每一千人的粗死亡率从19世纪初的二十五提升至1850年的三十五人。到19世纪末，快要下降到二十人。美国其他大城市也出现了相似的趋势。不是所有健康状况的提升，都能归功于环境卫生和个人卫生的改善。整个20世纪，经济学家一直在争论其他因素的相对重要性，如医疗技术（特别是助产方面）的提高和收入改善带来的丰盛营养。营养摄入的确在降低死亡率方面发挥了作用，但健康食谱的贡献难以评估，因为在疾病肆虐的环境中长大的人，身体从食物中吸收营养的能力较低。同样，虽然有部分研究表明，市政部门在公众卫生上的投入，可以解释19世纪末大部分乃至所有的死亡率下降，但这个结论很难确定。例如，对卫生投资市民支持度高的城市，可能更了解公共卫生信息，也更倾向于让市民养成良好的个人卫生习惯。城市死亡率的下降影响深远：通过提高城市的自然增长率（出生率减去死亡率），更健康的城市加速了城市化的进程；城市高死亡率对城市人口比例的限制也消失殆尽；到19世纪末，有近80%的英国人口居住在城镇。不过，或许更引人注目的是死亡率下降对劳动技术水平的影响。特别是在城市，下降的死亡率开启了社会科学中称为“人口过渡”的过程。人口增长和城市化的都在加速。有更多孩子顺利成年，家庭就会生养更少的子女。与此同时，工业经济体对技术工人的需求日益增长，使教育的回报提高。于是，家庭开始在孩子的教育上投入更多。而寿命的延长，又意味着教育投资的回报增加。来源：Roser, Max., et al. “World Population Growth.” Our World In Data. 2013, ourworldindata.org/world-population-growth'The five stages of the demographic transition. 2013. ourworldindata.org/world-population-growth.
技术进步和教育程度提高的循环，增加了整个经济体的收入。人口增长放缓也产生了同样的影响：人均资本水平增长更快了。正是由于19世纪城市死亡率的下降，全球才最终步入大脑支配体力的时代。到19世纪末，人类发现了引起许多常见传染病的病菌。20世纪上半叶，人类发明了抗生素，研制出大量病毒的疫苗。整个20世纪，公共卫生的责任再次转移到个人身上：饮食、锻炼、减少酒精和毒品等的摄入。同时，个人卫生已成为时尚和阶级的最重要的代名词——至少在富人的世界里是如此。对于生活在大都市的富人来说，个人护理——果汁排毒、普拉提、皮肤护理等——不仅是养生和改善公共措施的手段，更与虚荣心和身份有关。然而，近期的历史再次表明，公共卫生是集体行为。在上世纪八九十年代，当人们已经习惯性地认为致命疾病暴发已是过去时，艾滋病震撼了世界。它促进了新的公共卫生运动，其倡导的理念是：个人行为的改变，是保持个人和社会健康的重要部分。人类在防治麻疹等疾病中，收获的成果来之不易。然而，最近对接种疫苗的强烈抵制，威胁到了这个成果。这个趋势强化了一种观念：维持对公共卫生的集体支持、改变社会规范等，是一场持久战，决策者要严肃对待。21世纪反复出现大流行病，如非典和新冠病毒等，也再次凸显了这种观念的重要性。与以往一样，如今的繁荣依赖于大城市人与人之间的联系。现在的世界比以往任何时候人口更多、更为融合，也将继续面临流行病的重大风险。目前尚不清楚人们到底需要做出多少调整：到底需要进行哪些新的公共投资，才能防止传染病致使世界经济停滞？在这场疫情过后，人们会保留哪些行为上的变化？哪一座“无形的感情之墙”会改变我们对社交的需求和对健康的渴望？尽管我们认为自己很有经验、活得很现代，但随着全球经济不断增长，我们为管理健康风险做出的笨拙努力，在未来更健康、更富有的人看来，可能也会带有狄更斯的色彩。
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* 本文仅代表学者个人观点,
与沪港发展联合研究所立场无关。
选题：朱介鸣（同济大学）
翻译：江默柔
审译：王梓诚
排版：朱红英
沪港发展联合研究所
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成立于2001年1月，
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SHKDI旨在联合海内外学术研究人才，
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为国家提供咨政建议。