作者｜  许闲 复旦大学经济学院教授、复旦大学风险管理与保险学系主任、中国保险与社会安全研究中心主任、中国保险科技实验室主任

文章｜《中国保险》2022年第1期

重大疾病保险（以下简称“重疾险”）是我国当前健康保险的重要险种，与医疗保险共同构成我国商业健康保险的两大主要险种，成为推动中国健康保险市场的重要产品和助力我国全民健康的重要保障。自2021年2月1日起，我国保险行业开始销售基于《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以下简称“重疾新规”）开发的重疾险，自此2007年开始使用的重疾险旧定义正式退出了历史舞台。2021年是我国重疾险发展的关键年份，年初由于新旧重疾规范交替引起市场销售热点，后期由于过度消费、各地惠民保迅速发展和新冠肺炎疫情常态化发展等影响受到了挑战。保险公司如何适应新形势和新环境，进一步推动重疾险，成为行业焦点。重疾险自身的未来发展也成为商业健康保险如何助力我国《“健康中国2030”规划纲要》目标实现的关键因素。

重疾新规的修订主要涉及四个方面，引入疾病分级体系、扩充病种数量、更新部分病种的定义范围与内涵、明确定期评估机制。相关内容介绍如下：

第一，首次使用疾病分级体系，引入轻度疾病概念并规定赔付比例上限。重疾新规中将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症三种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级，即新增了三种核心轻度疾病定义。同时规定轻症的保额上限为总保额的30%。市场上的重疾险产品竞争，轻症赔付比例为关键因素之一，新规限制赔付上限进一步规范了重疾险市场竞争。

第二，扩充病种数量，拓展保障范围。重疾新规在旧定义保障的25种重大疾病的基础上，新增严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病及慢性溃疡性结肠炎三种疾病。目前市场上的重疾险产品基本都已涵盖这三种疾病，因此此项修订未对产品设计产生重大影响。

第三，更新部分病种的定义范围与内涵。重疾新规对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术等八种疾病的保障范围进行更新，并将严重慢性肾衰竭等七种疾病的定义进行优化。例如，对主动脉手术的要求由“须开胸或开腹手术”更新为“须开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）手术”，进一步扩宽了疾病的保障范围。

第四，明确定期评估机制，未来重疾定义更科学。重疾新规中提到将设立保险行业疾病定义管理办公室，并明确指出“原则上至少每5年对疾病定义及规范进行全面评估，视评估结果决定是否开展修订工作。”未来重疾定义的修订频率相较过去将更快，同时随着医学实践的持续进步，疾病病种也依据严重程度及临床端实际诊疗情况在体系内进行分级调整。

受2020年市场下行影响，部分保险公司在2021年提前布局“开门红”，通过与高预定利率产品进行搭售促进重疾险的销售。叠加新旧重疾规范交替，部分保险公司及营销人员刮起“停售风”，利用信息差优势收获大量保单，部分保险营销员抓住投保人担心“新产品涨价”的心理“炒停售”，借机推售旧产品，也一定程度上造成了今年年初重疾险的超买。从增长结构上看，前期高增长部分归功于低基数效应。受2020年初疫情爆发影响，代理渠道销售受阻导致保单销售困难，保费相较2019年增长缓慢，而疫情得到控制后迅速复工复产，保费增长较快，导致2020年下半年保费收入基数较高，给增速持续维持高位带来压力。从居民消费意愿来看，尽管疫情已经进入常态化防控阶段，但2021年下半年疫情反复，诸如奥密克戎等变异毒株影响居民收入预期，进而降低了保险消费支出。 

一是特定疾病的额外给付责任正在成为险企差异化竞争的着力点，企业越来越倾向于强调高发疾病的高额赔付，以此激发客户对重疾险的需求。不同于普通医疗保险等其他健康险产品，传统重疾险提供的是面临医疗费用巨大的重大疾病时的一次性高额财务保障，而不是多次、小额的医疗开支报销，例如癌症的治疗费用通常在22万~80万元，冠状动脉搭桥术在10万~30万元，追求高保额以覆盖财产风险是重疾险的题中之义。在产品条款设计方面，为突出产品保障差异化，除提高保额满足高额给付的初衷外，在一般常见的如重疾新规中定义的6/28种之外，保险公司通常还承保其他特定疾病的给付责任，如部分公司保单增加了若患特定恶性肿瘤则额外赔付保额的50%等。

二是产品设计时通常会更加细化到某一个年龄、性别，甚至特定疾病高发地区，如一些因为政策因素出现的粤港澳大湾区特定疾病责任。基于年龄、地域等因素，细分疾病发生率能大大提高重疾产品定价的准确性、合理性，做到一个地方适用一个地方的“大数法则”，对于地域性高发疾病给予高保额，少发或不发疾病占费率权重低，进而优化定价机制，既做到特色保障，又突出费率优势。基于全国首个区域性重疾表定价的粤港澳大湾区专属重疾险在运行一年后展现出优秀成绩，共计承保7.41万人次，保费收入4.08亿元，提供重疾风险保障246亿元。在保障特色方面，产品增加大湾区高发重疾额外保障（如鼻咽癌等），同时借助基于区域性重疾表的自主定价优势，使得产品在保障责任更广、给付责任更具针对性的同时，费率相对相同水平的全国性产品还便宜5%~10%，极高的性价比使其成为粤港澳大湾区居民投保的主流选择。

三是产品创新增多，体现在产品责任创新和服务模式创新。责任创新方面，疫情发生前，用于为重症心肺功能衰竭患者维持生命的ECMO，因为费用昂贵且覆盖范围小而通常不在赔付责任内。疫情发生后，作为治疗新冠肺炎的有效手段，有公司迅速响应了市场热点，在产品里增加了ECMO治疗保险金作为赔付责任，在疫情期间取得了不错的销量，这不仅是应对热点问题采取的创新方式，也体现了保险公司的社会责任。服务模式创新方面，为摆脱重疾责任相同产生的同质性，体现产品的差异化，打破传统服务模式，一些保险公司在保险责任之外整合医疗资源，为被保险人提供专家门诊预约、住院手术安排、定制化营养指导等个性化专案管理服务，以不局限于保险的商业模式争取保险市场客户资源。

四是条款复杂性增加，体现在两方面。一方面，赔付条件增多。重疾险产品的赔付比例依赖于不同年龄、不同保单年度，甚至不同健康状况而变化。另一方面，疾病分类和分组增多。几乎大部分重疾产品都至少包含重症、中症、轻症，以及特定疾病等多个种类的保障疾病，并且分类标准不统一，如某些保险公司的特定疾病其实本质上是轻症和中症，甚至还有一些保险公司自己创设类别（如前症、轻度中症等），导致整个重疾险市场的疾病分类趋于复杂化、无序化，缺少规范。同时，再考虑每种疾病还会叠加分组，使得疾病定义非常冗长复杂。这一特征由于保险公司主观上想达到的目的不同以及客观上的复杂性，从而使保险市场分化出两种相反的效果。正面效果是当产品设计初衷是给保险责任分层次，依据不同被保险人实施个性化方案从而合理化定价和理赔；负面效果则是加大保险人和投保人的信息差，使处于保险合同相对较弱地位的投保人更加处于弱势地位，不利于消费者权益的保护。 

首先，从政策导向上看，健康产业是我国在未来几十年内重点支持发展的对象。早在2016年党的十八届五中全会就明确提出推进健康中国建设，并审议通过《“健康中国2030”规划纲要》。《纲要》在第十一章“健全医疗保障体系”中第三节“积极发展商业健康保险”中明确指出：鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。丰富健康保险产品，鼓励开发与健康管理服务相关的健康保险产品。此外，在“十四五”规划中，再次重点强调全面推进健康中国建设。2020年，习总书记分别在统筹推进新冠肺炎疫情防控和经济社会发展工作部署会议上和湖北省考察新冠肺炎疫情防控工作时两次指出：“健全重大疾病医疗保险和救助制度”。而重疾险是我国商业健康保险的最主要支柱，2019年健康险原保费收入结构中，疾病险占比64.4%，接近医疗险的两倍。把保障人民健康放在优先发展的战略位置，就要大力发展、创新发展以重疾险为主要支柱的健康保险。

其次，从保险行业本身发展来看，回归保障本源的行业共同认知，将促使保险公司产品开发聚焦于重疾险、医疗保险、寿险等领域，弱化人身保险的理财性质，强调对生命健康、人身安全的关注，利用保险机制实现风险发生后的财务保障。除基本的保险保障功能，保险行业实现高质量发展还将深度参与社会管理，不仅做到事后理赔恢复生产活动，更要在事前发挥风险管理职能。随着重疾险服务模式的创新，保险公司在履行赔付责任之余，还将深度参与被保险人的疾病预防和诊疗工作，挑起预防控制重大疾病的社会责任重担。

再者，从需求端上看，近年来，居民对医疗保健支出占消费性支出总比不断升高，体现出人们对自身健康的关注度持续提高，随着人们对保险认知的提升，给自身及家庭成员配置重疾险已经成为开支的必须项。重疾风险发生在家庭经济支柱上将不仅导致收入断流，还要数倍增加医疗费用支出，即使发生在其他成员身上也将由于昂贵的医疗费用和护理产生的时间成本带来沉重财务负担。常见重疾医疗费用如急性心肌梗死、心脏瓣膜手术均在10万~30万元，而2020年我国城镇居民家庭人均年可支配收入仅为4.38万元，巨大的风险敞口使重疾险成为居民消费刚需。

最后，复杂的外在环境也时刻督促人们更加注重自身健康问题。由于全球经济发展导致的环境污染、气候变暖等问题使得人们生活环境更加恶劣，促使支气管炎、哮喘等呼吸疾病高发。加之突如其来的全球传染病（如新冠肺炎等）更是无法提前预测和短期有效防范的风险，尽管疫情已经进入常态化阶段，变异毒株产生的威胁仍不可忽视。当同时面临可知和不可知的疾病风险时，经历过紧张而持久的抗疫攻坚战，在未来常态化阶段重疾险将成为人们保险配置的优先考虑。